Диабет сахарный

Диабет сахарный - причины, симптомы и лечение


ДИАБЕТ САХАРНЫЙ — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ.

Этиология и патогенез. Имеют значение наследственное предрасположение (сахарный диабет 1-го типа сочетается с. генами комплекса HLA — DR3, DR4 или DR/DR и определенными аллелями локуса HLADQ и др.), аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции (в том числе возбудители врожденной краснухи, эпидемического паротита, Коксаки ВЗ и В4, цитомегаловирус и др.), применение ряда лекарственных средств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, альфа- и бета-адренергические агонисты, никотиновая кислота, тиазиды, пентамидин и др.).

При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреции бета-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность может быть результатом снижения активности инсулина вследствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных жирных кислот), изменения чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину.

Недостаточность секреции инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией. Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации ацетоуксусной кислоты — ацетона). Это вызывает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия, магния с мочой, нарушает функцию почек.

Щелочной резерв крови может уменьшиться до 25 об.% СО2, рН-крови снизиться до 7,2—7,0. Происходит снижение буферных оснований. Повышенное поступление неэтерифицированных жирных кислот в печень вследствие липолиза приводит к повышенному образованию триглицеридов. Наблюдается усиленный синтез холестерина. Снижается синтез белка, в том числе и антител, что приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям. Нарушение синтеза белка является причиной развития диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и увеличение альфа-глобулинов). Значительная потеря жидкости вследствие полиурии приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.

Согласно классификации ВОЗ (1999 г.), выделяют следующие нарушения гликемии:

1. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция бета-клеток панкреатических островков, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):
а) аутоиммунный;
б) идиопатический.

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулину или без нее).

3. Другие специфические типы сахарного диабета:
а) генетические дефекты функции бета- клеток;
б) генетические дефекты действия инсулина;
в) болезни экзокринной части поджелудочной железы;
г) эндокринопатии;
д) сахарный диабет, индуцированный приемом лекарственных препаратов или другими химическими веществами;
с) инфекции, сопровождающиеся развитием сахарного диабета;
ж) необычные формы иммуноопосредованного диабета;
з) другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом.

4. Сахарный диабет беременных.

На начальных этапах заболевание может протекать бессимптомно. Основные жалобы больных — сухость во рту, жажда, полиурия, похудание (как правило, при сахарном диабете 1-го типа), прибавка веса (при сахарном диабете 2-го типа), слабость, снижение трудо­способности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд в промежности, пиодермия, фурункулез. Часто наблюдаются головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в области сердца, в икроножных мышцах. В связи со снижением иммунитета у этих больных часто развивается туберкулез, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит), а также повышается инфекционный индекс. В крови определяется повышенный уровень глюкозы, в моче — глюкозурия.

Сахарный диабет 1-го типа чаще развивается у молодых людей до 25—30 лет, имеет выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы. Содержание инсулина и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется.

Сахарный диабет 2-го типа возникает обычно в зрелом возрасте (после 40 лет), преимущественно у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых случаях заболевание диагностируется лишь при развитии осложнений или при случайном обследовании. Компенсация достигается преимущественно диетой или пероральными гипогликемизирующими препаратами, течение без кетоза.

Сахарный диабет у беременных сопровождается повышенным риском перинатальной смертности, увеличением частоты врожденных аномалий развития, а также риском прогрессирования диабета через 5-10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1-2% всех беременных женщин, в большинстве случаев после родов показатели уровня гликемии нормализуются. Однако чем выраженнее нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета после беременности.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести сахарного диабета. К легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Средняя степень тяжести характеризуется наличием сосудистых осложнений — ретинопатии непролиферативной стадии, нефропатии на стадии микроальбуминурии и полинейропатии. Тяжелое течение сахарного диабета определяется наличием препролиферативной или пролиферативной стадии ретинопатии, нефропатии на стадии протеинурии или хронической почечной недостаточности, автономной полинейропатии, макроангиопатии.

Осложнения сахарного диабета. Все осложнения разделяются на острые (диабетическая кетоацидотическая, гиперосмолярная и лактацидотическая комы) и хронические (сосудистые микроангиопатии со специфическими поражениями мелких сосудов — венул, артериол, капилляров и макроангиопатия).

Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия) характеризуется дилатацией вен сетчатки, образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия, непролиферативная); выраженными венозными изменениями, тромбозом капилляров, выраженной экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия, препролиферативная). При III стадии (пролиферативной) к вышеперечисленным изменениям добавляются прогрессирующая неоваскуляризация и пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва. Часто у больных сахарным диабетом возникают и другие поражения глаз — блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома. С целью раннего выявления диабетической ретинопатии обязательное офтальмологическое обследование показано больным сахарным диабетом 1-го типа при стаже заболевания более 3 лет, всем детям, болеющим сахарным диабетом, а также пациентам с сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.

Диабетическая нефропатия. Хотя почки при сахарном диабете часто подвергаются инфицированию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушении микрососудистого русла, проявляющемся гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол (диабетическая нефропатия). Ведущую роль в развитии диабетической нефропатии играет, по-видимому, внутриклубочковая гипертензия в результате дисбаланса в регуляции тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков. Клинически внутриклубочковая гипертензия проявляется увеличением скорости клубочковой фильтрации — гиперфильтрацией. Механическое давление на структуры почек приводит к повышению проницаемости базальных мембран для белков, липидов, других компонентов плазмы. Появляется протеинурия; отложения белков и липидов в межкапиллярном пространстве стимулируют склероз почечной ткани. По мере прогрессирования склеротических изменений клубочковая фильтрация снижается, постепенно развивается гипофильтрация, азотемия.

Признаком доклинической стадии диабетической нефропатии является микроальбуминурия (концентрация альбумина 20—200 мг/л в разовом анализе мочи, суточная экскреция альбумина с мочой 30—300 мг). Проба Реберга-Тареева позволяет выявить гиперфильтрацию (увеличение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин/1,73 м2). Критериями клинической стадии диабетической нефропатии являются протеинурия (сначала перемежающаяся, затем постоянная), снижение скорости клубочковой фильтрации. Прогрессирование диффузного и узелкового гломерулосклероза сопровождается повышением АД, ведет к развитию уремического состояния. В трети случаев развивается нефротический синдром, характеризующийся массивной протеинурией (более 3,5 г в сутки), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отеками. В терминальной стадии гломерулосклероза уровень сахара в крови может резко снижаться. Скрининг на выявление диабетической нефропатии проводят ежегодно всем больным сахарным диабетом 1-го типа старше 18 лет, при стаже заболевания 5 и более лет, детям вне зависимости от длительности заболевания; всех больных сахарным диабетом 2-го типа проверяют на наличие микроальбуминурии и протеинурии каждые 6 мес.

Диабетическая нейропатия — частое осложнение длительно текущего СД; поражаются как центральная, так и периферическая нервная система. Наиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности. Иногда развивается атрофия мышц в проксимальных отделах ног. Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция. Нарушения чувствительности могут обусловливать безболевые ожоги, приводить к образованию пролежней. Выделяют несколько форм автономной нейропатии: кардиоваскулярную (характеризуется синусовой тахикардией в покое, безболевым течением инфаркта миокарда, ортостатической артериальной гипотензией, внезапной смертью), гастроинтерстинальную (проявляется дисфункцией пищевода, гастропатией, замедлением эвакуаторной функции желудка, диабетической диареей, недержанием кала), урогенитальную (характеризуется нарушением эрекции, ретроградной эякуляцией, дисфункцией мочевого пузыря, нарушением менструального цикла), нарушения терморегуляции и потоотделения (потливость лица, верхней половины туловища, дистальный ангидроз).

Диабетическая стопа представляет собой комплекс изменений стопы, обусловленных диабетической нейропатией и атеросклеротическим поражением магистральных сосудов нижних конечностей. Провоцирующим фактором может быть травма стопы обувью. Возможные проявления—язва стопы, сначала поверхностная, а затем глубокая, проникающая в сухожилия, кость или сустав; при инфицировании — развитие остеомиелита или глубокого абсцесса, локализованной или тотальной гангрены стопы.

Острые осложнения сахарного диабета.

Диабетический кетоацидоз
развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении сахарного диабета, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинамические нарушения.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия. Гипергликемия превышает 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия. Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: возникают спутанность, затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55—19,42 ммоль/л и достигающая иногда 33,3 — 55,5 ммоль/л, кетонемия, гипокалиемия, гипонатриемия, липемия, повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.

При гиперосмолярной некетонемической диабетической коме
отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, имеется выраженная гипергликемия (более 33,3 ммоль/л) при нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия, гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л), высокие показатели гематокрита.

Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды. В крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пируват, ацидоз.

Диагностика
В основе диагноза лежат:

1) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии;

2) результаты определения уровня глюкозы в крови. В таблице 15 представлены диагностические критерии гипергликемии (ВОЗ 1999 г.).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, диагностическое значение имеют следующие показатели уровня глюкозы, определяемой в плазме крови натощак: нормальный уровень — до 6,1 ммоль/л; нарушение гликемии натощак — от 6,1 до 7,0 ммоль/л; уровень глюкозы свыше 7,0 ммоль/л служит основанием для предварительной диагностики сахарного диабета, но должен быть подтвержден повторным исследованием.

В неясных случаях, а также для выявления нарушения толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250—300 мл воды. Нормальная толерантность к глюкозе характеризуется уровнем гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы венозной крови через 2 ч после нагрузки >7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе; уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л позволяет заподозрить наличие сахарного диабета, однако диагноз должен быть подтвержден последующими исследованиями.

Важное значение имеют результаты определения содержания глюкозы в моче, гликозилированного гемоглобина, показателей липидного обмена. Глюкозурия появляется при повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (HbAl или HbAlc) представляет собой усредненный по времени показатель концентрации глюкозы за 6—8 недель, предшествующих измерению. Это исследование проводят с целью выявления нарушений углеводного обмена и для контроля компен­сации сахарного диабета. Гликозилированный гемоглобин составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здоровых людей, в то же время у пациентов, страдающих сахарным диабетом, уровень этого белка повышен в 2-3 раза. Для дифференциального диагноза сахарного диабета 1-го и 2-го типов, а также для выявления инсулинопотребности при сахарном диабете 2-го типа оценивают уровень С-пептида (количество С-пептида эквивалентно количеству инсулина) натощак и после стимулирующей пробы с глюкагоном (снижение уровня стимулированного С-пептида свидетельствует о потребности в экзогенном инсулине). В ряде случаев для дифференциальной диагностики сахарного диабета 1-го и 2-го типов определяют содержание иммунореактивного инсулина (однако более часто его определение используют для выявления инсулиномы).